'산정특례제도'와 '본인부담상환제'에 대해서 알아보기

큰 병에 걸려 의료기관을 찾게 되면 우리나라의 건강의료보험 시스템이 얼마나 잘되어있는지 깨닫게 되며 대한민국에 태어난 걸 감사하게 되는 순간인데요. 국가건강검진을 제대로 받지 않았다면 산정특례 혜택을 받을 수 없다는 헛소문을 듣고 저도 참 많은 걱정을 하였는데요. 아무런 상관관계가 없었습니다. 이 시간에는 국가에서 지원하는 산정특례제도와 본인부담상한제에 대해서 알아보기로 합니다.

 

 

 

[산정특례제도]

1. 산정특례제도

• 정확한 명칭은 '본인 일부 부담금 산정특례'입니다.
• 치료비가 많이 드는 중증질환자에 대해서 환자가 부담하는 진료비를 정부에서 대신 최대 100%까지 부담해주는 제도인데요.
• 단 급여 부분에 해당하며 비급여는 제외입니다.
• 중요한 건  기본이지만 건강보험에 가입되어 있어야 하겠지요.

 

• 중증질환에 따른 본인부담률

구분	시행시기	적용대상	특례기간	본인부담률 (입원, 외래 동일)
암	2005년 9월	산정특례 등록    암환자	5년 *재등록 가능	5%
뇌혈관질환	2005년 9월	고시 해당상병 수술/급성기 입원 뇌혈관질환자	최대 30일	5%
심장질환	2005년 9월	고시 해당상병 수술/약제투여 심장질환자	최대 30일(입원,외래)  복잡선천성 심기형 및   심장이식 60일	5%
희귀 및 중증 난치       질환	2009년 7월	산정특례 등록 희귀 및 중증난치질환자	5년 (상세불명 희귀질환자 1년)  *재등록 가능	10%
결핵	2009년 7월	산정특례 등록 결핵환자	결핵치료기간 (치료 시작~치료종결)	0%
중증화상	2010년 7월	산정특례 등록 중증화상환자	1년 (6개월 연장)	5%
중증외상	2016년 1월	고시 해당  중증외상환자	최대 30일(입원)	5%
중증치매	2017년 10월	산정특례 등록	5년	10%

 

• 암환자의 경우 산정특례 종료 시점에 잔존암이나 전이암이 있거나, 재발이 된 상태에서 암 조직의 제거와 소멸을 목적으로 항암치료나 항암제를 계속 투여 중이라면 종료일 1개월 전부터 재등록을 하실 수 있습니다.
• 심장질환과 뇌혈관질환자는  별도의 등록절차 없이 산정특례를 적용받으실 수 있어요.
• 의료기 관비나 약제비의 급여 부분에 대해서도 지원을 받습니다.

2. 산정특례 신청방법

• 보통 3차 의료기관에서 알아서 해주는데요.
• 담당의로부터 질환을 확인받은 후 의사가 자필 서명한 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 1부를 받아 원무과에 제출하면 알아서 공단에 등록을 하여 줍니다.
• 서류를 받아 건강공단에 직접 가서 등록할 수도 있습니다.

3. 산정특례 적용 시기

• 확진일로부터 30일 이내 신청 >> 확진일부터 적용이 됩니다.
• 확진일로부터 30일 이후 신청 >> 신청일부터 적용이 됩니다.

 

 

[본인부담상한제]

1. 본인부담상한제

• 국민들의 과도한 의료비 부담을 덜어 주고 의료비로 인하여 치료를 받지 못하는 일을 막고자 정부에서 운영하는 제도입니다.
• 환자가 부담한 금액이 건강공단에서 정한 개인별 상한액을 초과하는 경우에 그 초과금액에 대해서 공단에서 환급을 해 주는데요.
• 역시 산정특례와 마찬가지로 비급여는 제외가 됩니다.
• 개인별 상한액은 개인이 내는 보험료에 따라 분위가 결정되는데요. 소득에 따라 7단계로 구분이 됩니다.

 

 

2. 소득분위 란?

• 납부하는 건강보험료 금액에 따라 소득분위가 결정되고 정부에서 환급해주는 기준이 되는 본인부담상한액이 정해집니다.
• 본인부담 의료비 - 본인부담 상한액 = 사후 환급금
• 자신이 속한 소득분위를 알고 싶다면 국민건강보험공단 홈페이지에 들어가셔서 '본인부담 상한액 조회'를 이용하여 확인하실 수 있어요.

 

• 2020년 건강보험료 월 납부기준 소득분위 (대충 참고)

소득 분위	직장 가입자	지역 가입자	본인부담상한액
1분위	47,810원 이하	10.000원 이하	81만원 요양 125만원
2~3분위	47,810원~66,450이하	10.000원~18,980원 이하	101만원 요양 157만원
4~5분위	66,450원~89,360원 이하	18,980원~57,720원 이하	152만원 요양 211만원
6~7분위	89,360원~130,120원 이하	57,720원~114,870원 이하	281만원
8분위	130,120원~165,410원 이하	114,870원~159,430원 이하	351만원
9분위	165,410원~226,270원 이하	159,430원~232,800원 이하	431만원
10분위	226,270원 초과	232,800원 초과	582만원

(*위에 요양이란 요양병원 입원일수 120일 초과한 본인부담 상한액)

 

• 2022년 분위별 본인부담 상한액(저소득>>고소득)

연도	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2022년	83만원	103만원	155만원	289만원	360만원	443만원	598만원
요양병원 입원일수 120일 초과	128만원	160만원	217만원

 

3. 사전급여과 사후급여

• 사전급여 : 당해연도에 환자가 한 곳의 병, 의원만 계속 다니게 되면 본인부담금을 초과한 금액에 대해서는 알아서 병원에서 돈을 개인에게 받지 않고 공단에 지급요청을 하는데요. 20년부터 요양기관에 대한 사전급여는 없어졌습니다.
• 사후급여 : 당해연도에 환자가 여러 병, 의원을 다니게 되면 본인부담금을 초과한 금액에 대해서 다음 해 8월 말경에 공단에서 환급을 하여줍니다.

4. 본인부담상한액 지급

• 22년 올해 상한액을 초과한 의료비는 23년도 8월경에 환급을 받습니다.
• 건강공단에서 8월이 되면 사후 환급금 대상자에게 지급신청서를 보내주는데요.
• 신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 공단 홈페이지, 팩스, 우편 등을 통하여 공단 지사에 신청하시면 됩니다.
• 그리고 '본인부담상한제 사후환급금 지급동의 계좌신청' 제도를 이용하시면 차후 발생하는 환급금부터는 신청하지 않아도 환급금 발생 시 공단이 알아서 지급하고 결과를 통보해줍니다.

 

[사후환급금과 실손의 관계]

• 실손 회사에서는 가입자에게 정부가 주는 환급금액만큼 제하고 주려고 합니다.
• 실손에서 연락이 오게 되면 먼저 수령하고 차후 환급금이 나오면 회사에 돌려주겠다는 동의를 하게 되는 경우도 있고 애초에 빼고 주는 경우도 있는데요.
• 본인이 '실제 의료비로 지출한 돈만큼만 받아가라'입니다. 본인부담 상한제는 정부에서 국민에게 주는 공적급여인데 왜 이런 문제가 생기는 걸까요?
• 건강공단과 금감원에 입장이 서로 다릅니다.
  • 금융감독원 : 환자는 진료비를 정부에서 일부 돌려받으므로 본인부담금이 줄어들게 되니 그 부분에 대해서는 실손을 지급할 필요가 없다.
  • 건강공단 : 정부에서 주는 환급금은 정부에서 국민에게 주는 현금 혜택이다. 사후 환급금을 공제하고 지급하는 것은 타당하다고 볼 수 없다.
  • 정부에서도 일관성 없이 이렇게 두 갈래로 갈리니 환자들은 어쩌란 말이냐...

 인천과 부산의 법원에서는 민간실손회사에게 실손비를 지급하라는 확정 판례가 있긴 하지만 나라에서 법으로 확실하게 정해주지 않는 한은 계속 이 모양새로 갈 거 같습니다.

 

 

 

뜻하지 않는 병에 걸리고 나서 나라를 사랑하는 마음이 무진장 속보이게 커졌는데요.ㅎㅎㅎ 우리나라의 건강의료혜택은  세계 최고라고 하지요. 인정합니다... 더더욱 우리 대한민국이 잘돼서 국민들이 아파도 돈 걱정 안 하고 치료받는 나라가 되었으면 좋겠습니다...

 

한 줄 정리 : 대한민국 파이팅!!